jueves, 13 de abril de 2017

Pauta corta de antibióticos en pacientes hospitalizados por neumonía


Nuestras conclusiones:
  • Tiene algunos problemas metodológicos con dudas sobre  la ocultación de la secuencia de aleatorización y falta de cegamiento.
  • Se trata de pacientes hospitalizados, por lo tanto se supone que de mayor gravedad que los de AP.
  •  El tratamiento mayoritario fue quinolona, mientras que la indicación en nuestro medio, en general, debiera ser la amoxicilina a dosis de 1g/8h.
  • Creemos que de este estudio no es posible sacar la conclusión de que debemos usar una tanda de antibiótico de 5 días en los pacientes con neumonía de nuestro medio
A pesar del último punto de nuestras conclusiones, en el grupo y a modo informal surgió el comentario de que van apareciendo estudios (como ejemplo esta RS en EPOC cuya lectura crítica hemos publicado recientemente) que apuntan en la dirección de que hemos estado realizando tratamientos antibióticos demasiado largos.

lunes, 3 de abril de 2017

¿Es necesario la utilización de HBPM en el inicio de la anticoagulación en un paciente con fibrilación auricular?

Ante el  diagnóstico de una AC X FA es obligado la valoración del riesgo trombótico del paciente, habitualmente con la escala CHA2DS2-VASC, para valora la anticoagulación. Dependiendo de la situación funcional del paciente esta decisión puede tomarse en atención primaria o en diferentes servicios del hospital. Como la anticoagulación oral tarda unos días en alcanzar el rango terapéutico se utilizan HBPM como profilaxis de eventos trombóticos. Pero no todas las guías las recomiendan y en nuestro medio existe variabilidad en su utilización.
No hemos localizado ensayos clínicos que contesten a esta pregunta. Sí hemos localizado un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Francia, Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11) , que trata de responder a esta cuestión.

Las fuentes de información para realizar el estudio  son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.

El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo de su diseño. Los autores observan  un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos. Al igual que cuando se suspende la anticoagulación por cirugía o endoscopias no es necesaria siempre, la terapia puente con HBPM (depende del riesgo trombótico del paciente)  tampoco parece  que lo sea  en la mayoría de los pacientes en AC X FA que inician la aticoagulación (el estudio no incluye pacientes con prótesis valvulares).

En la presentación* se puede consultar la lectura crítica del artículo

(* enlace al presentación en Google Drive para aquellos que accedan desde ordenadores de la red de Osakidetza donde el acceso a SlideShare no está permitido en el momento actual)

domingo, 2 de abril de 2017

Antibiótico 5 días para reagudización EPOC


La imagen es de aquí
  BMJ-n 2008an argitaratutako azterketa sistematiko hau irakurri eta geroztik honek ondorioztatutakoa aldatzen duen berririk egon ez denik ikusi ondoren, BGBKren exazerbazioetan (biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa) 5 eguneko antibiotiko tratamendua erabiltzea gomendatu dezakegu.
  Azterketa sistematikoa metologikoki zuzena da, galderari erantzuteko lehen mailako ikerketa egokiak hartzen ditu; kalitate onekoak dira (JADAD eskalarekin aztertzen dira); argitalpen alborapena aztertzen da. Sentikortasun azterketa egiten da: JADAD 4, ausazko sekuentzia ezkutatzen dutenen artean eta antibiotiko bera bi adarretan erabiltzen dutenen artean eta ondorio berdinetara iristen dira (ez dago ezberdintasunik antibiotikoak 5 egun baino gutxiago eman edo egun gehiago). 
Dena den, aurkezpen honetan azterketa kritikoaren xehetasunak ikus ditzakezue, ikerkerketako trabak ere aurkituko dituzue.

 Tras realizar la lectura crítica de la revisión sistemática publicada en Thorax de BMJ Journals en el año 2008 y comprobar que no hay nuevas revisiones que cambien las conclusiones de ésta, podemos recomendar empezar a utilizar pautas de 5 días de tratamiento antibiótico para las reagudizaciones de EPOC.
  Esta revisión está metodológicamente bien realizada, selecciona estudios primarios adecuados para responder a la pregunta, con la suficiente calidad según la escala de JADAD, tiene en cuenta el sesgo de publicación y realiza un análisis de sensibilidad combinando los estudios con JADAD mayor de 4, con una adecuada ocultación de la secuencia de aleatorización, y aquellos que utilizan el mismo antibiótico en ambos brazos del tratamiento, obteniendo en todas las combinaciones resultados que van en la misma dirección, esto es, que no hay diferencias entre dar antibióticos menos de 5 días o más de 5 días para la variable primaria (mejoría clínica de los síntomas en seguimiento temprano).
Sin embargo, no podemos dejar de mencionar algunas limitaciones del estudio, como son:
1.-No define cuáles son los criterios para tratar con antibiótico una reagudización EPOC.
2.-El resultado "reagudizaciones" se mide como variable cuantitativa (media), creemos que sería preferible dar el porcentaje de reagudizadores de cada grupo al inicio del estudio.
3.-No informan del porcentaje de pacientes que fueron tratados con corticoides en cada brazo.
4.-Hay fracaso terapeútico en un 20-25% en ambos brazos de tratamiento, cifra que nos parece alta.
En esta presentación podéis ver la lectura crítica: