miércoles, 20 de septiembre de 2017

Hipotiroidismo subclínico, embarazo y recien nacido


Una mujer con hipotiroidismo subclinico y abortos de repetición, con seguimiento en una unidad de reproducción asistida nos preguntó si debería tomar hormona tiroidea para mejorar la probabilidad de un embarazo a término.


Según la Guia ATA 2017, esta mujer debería ser tratada con hormona tiroidea con el objetivo de mantener la TSH <2.5mUL.


En la búsqueda de la respuesta a esta pregunta, nos han surgido muchas otras cuestiones de las cuales nos hemos centrado en estas tres:

1.- ¿Cuáles son los niveles que definen el hipotiroidismo subclínico (HSC) en el embarazo?

En nuestro medio, hoy por hoy se aconseja una TSH <2.5mUL en el primer trimestre y <3 mUL en el segundo y tercer trimestre del embarazo basado en la recomendación ATA 2011. Con las nuevas publicaciones recogidas en la guía ATA 2017 concluyen que se deberían establecer los rangos con valores locales siendo el principal reto establecer los niveles de TSH que provoquen las complicaciones del embarazo y del recien nacido (RN).

2.- ¿El HSC empeora los resultados del embarazo y es desarrollo neurocognitivo del nacid@ viv@?

La RS de Maraka S, 2016 encuentra estos resultados en 18 estudios de cohortes
  • Abortos RR 2.01 (1.66-2.44) I²0%
  • Despredimiento de placenta RR 2.14 (1.23-3.70) I ² 0%
  • Muerte neonatal RR 2.58 (1.14-4.73) I² 0%
La guía ATA 2017, incluye 25 estudios de cohortes y expone los resultados de forma narrativa sin dar un estimador común. Concluye que aunque hay variabilidad entre los estudios, parece que hay asociación entre el aumento ABORTOS, PARTO PREMATURO u OTRAS COMPLICACIONES del embarazo con el HSC y dicha asociación es más clara en mujeres de alto riesgo (*).
La asociación del HSC con el deficiente desarrollo neurocognitivo fetal es menos claro.

(*) INFAC: Edad mayor de 30 años. • Antecedentes familiares o personales de disfunción tiroidea. • DM tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes. • Antecedentes de abortos de repetición. • Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello. • Tratamiento con levotiroxina. • Vivir en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo.
 
3.- En el caso afirmativo de la pregunta anterior,¿el tratamiento con hormona tiroidea mejora los resultados?
Este estudio retrospectivo Maraka S, 2017, ha analizado 5405 mujeres de 18-55 años embarazadas con HSC (TSH 2.5-10 mUI/L)de las cuales 15.6% han sido tratadas con hormona tiroidea y encuentra estos resultados:
  • Aborto ó niñ@muerto al nacer en global, OR 0.62 (0.48-0.82) NNT 34 (19-166) la diferencia significativa sólo si TSH entre 4.1-10mU.
  • Parto prematuro OR 1.60 (1.14-2.24) % NNH 53 (26-1070).
La conclusión es:
El tratamiento con hormona tiroidea se asoció con disminución del riesgo de aborto en mujeres con HTS, SÓLO en aquellas que tenían un nivel de TSH entre 4.1-10 mUI/L al inicio del tratamiento. Aun así, el aumento del riesgo de otros eventos adversos relacionados con el embarazo, obliga a realizar más estudios de seguridad del tratamiento con hormona tiroidea en esta población.
 
La guía ATA 2017 propone:
  • TSH >10mUL tratar siempre
  • TSH entre límite superior del rango local-10mU, tratar si los anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) son positivos.
  • TSH 2.5mUL-límite superior del rango local y los anticuerpos anti TPO positivos considerar el tratamiento,
  • TSH 2.5mUL-límite superior del rango local y los anticuerpos anti TPO negativos, no tratar.

Estos 2 ensayos clínicos en marcha podrán arrojar luz sobre tanta incertidumbre:
  • TABLET trial: Randomised Controlled Trial of the Efficacy and Mechanism of Levothyroxine Treatment On Pregnancy and Neonatal Outcomes in Women with Thyroid Antibodies (TABLET) (enlace).
  • Nederlands TRIAL Register. T4Life trial (enlace).
 

lunes, 11 de septiembre de 2017

Carta de una médica desbordada/Gainduta sentitzen den mediku baten gutuna




Gutun -galdetegi hau lehen arretan jarduten duten medikuei zuzuenduta dago bereziki.
Ina Idarreta, lehen mailako arretako familia medikua naiz, duela 35 urtez geroztik eta azken 27ak leku berean eman ditut goizeko 8etatik arratsaldeko 3etara bitarteko ordutegian. Kontakizun hau nire antzeko lana egiten duen edonork berdin-berdin idatz zezakeen, edozein dela bere adina, eskarmentua, lanlekua edo kontratu mota.
Nere asmoa da, atxikidurak jasotzea eta dagokionak benetan jakin dezan ez dela arazo partikular bat edo egun bateko kontua; izan ere, profesional askok dugu arazo berbera eta arazo honek errespetua, aintzat hartua izatea eta konponketa eskatzen du.
Gaurko laneguna azken urteetako edozein egunetakoa bezalakoa da, hau da, arrazoi ezberdinak direla medio, medikuren bat edo beste falta den horietako bat. Gaur zehazki, goizeko txandan 8tik 3 falta dira eta mediku bat bera ere ez dago ordezkatua, eta gainerako 5etatik 3 duela gutxi oporretatik etorri direnez, eta beraien lana oso gutxi edo batere ordezkatu gabe egon denez, atzeratutako lan dezente dute...


Jarraitu irakurtzen eta sinatu hemen.


Esta carta-cuestionario va dirigida a médicos de atención primaria especialmente.
Soy Ina Idarreta Mendiola, médica de familia con experiencia profesional de casi 35 años y de los cuales más 25 años ejerciendo de médica de cabecera en un mismo centro de salud en horario de 8-15h. Este relato u otro parecido podría haber sido escrito cualquier médico/a que trabaje en Atención primaria, sea cual sea su edad, experiencia, ubicación o tipo de contrato.
Mi pretensión es recabar adhesiones para que quien deba saberlo sepa que no es un problema aislado y que requiere respeto, escucha, atención y solución.
Hoy es un día de trabajo como cualquier otro día de los últimos años en el que faltan varios médic@s por diferentes razones y concretamente hoy faltan 3 de los 8 de turno de mañana y ninguno está sustituído. Por añadidura, de los otros 5, 3 se han incorporado recientemente de sus vacaciones y tienen acumulación del trabajo pendiente no resuelto en su ausencia, porque también han sido pobremente o nada sustituídos...

Para seguir leyendo y firmar aquí.

domingo, 25 de junio de 2017

Carlos Calderón: premio semFYC Segovia Arana a toda una carrera profesional.XXXVII Congreso semFYC 2017

Esta es una entrada conjunta de los blogs de Osatzen , Cosas del PAC, El Salabardo y SesionesAlza como reconocimiento al premio Segovia de Arana a toda una trayectoria profesional recibido en el último congreso semFYC en Madrid por nuestro colega y amigo Carlos Calderón.
Estos blogs representan a diferentes profesionales que hemos tenido la suerte de haber conocido y trabajado con Carlos a lo largo de su carrera profesional.

Carlos Calderón es uno de los mejores ejemplos de cómo es posible reunir  la vertiente asistencial, docente e investigadora  en un médico de familia (MF).
Además fue especial protagonista de la reforma de la Atención Primaria (AP) vasca tanto en la creación de la Unidades Docentes  de MF como de los primeros Equipos de AP en Gipuzkoa.  Trabajó asimismo en la gestión y planificación de la atención urgente extrahospitalaria en Osakidetza hasta 1991. Sus últimos 25 años los ha dedicado a la asistencia conjugando la tutorización de residentes con la investigación sobre todo en el área de la investigación cualitativa de la que es un referente nacional e internacional.

De Carlos  hemos aprendido muchas cosas. La importancia del compromiso del médico de familia con la población a la que visitamos a diario, la necesidad de evaluar de forma rigurosa cualquier cambio que queramos introducir en nuestra forma de trabajo, la importancia de ligar la asistencia clínica a la investigación,  la necesaria contribución de la investigación cualitativa a la medicina basada en la evidencia y la constante llamada a cuidarnos dentro de los equipos de cada centro de salud.
Su reincoporación a la clínica después de haber tenido responsabilidades en gestión y su llamada constante la necesidad de evaluación también debería servir de ejemplo a nuestros gestores.
A veces conocemos profesionales con una trayectoria profesional brillante, otros muy apreciados por los pacientes y algunos --muchos menos-- con capacidad de llevarse bien con todos los estamentos del equipo de AP. Pero es excepcional que una misma persona reúna todas esas características, y ese es el caso de Carlos.
En sus palabras de agradecimiento que se pueden escuchar en el video incluido en el post Carlos agradece el premio a Osatzen y  semFYC y lo dedica a su familia, a sus pacientes y a sus compañeros del centro de salud. A la vez nos recuerda la necesidad de que nuestras autoridades sanitarias apuesten de forma decidida por una atención primaria de calidad para poder realizar una práctica clínica centrada en las necesidades de la persona, integrada, integral y  eficiente. 



jueves, 13 de abril de 2017

Pauta corta de antibióticos en pacientes hospitalizados por neumonía


Nuestras conclusiones:
  • Tiene algunos problemas metodológicos con dudas sobre  la ocultación de la secuencia de aleatorización y falta de cegamiento.
  • Se trata de pacientes hospitalizados, por lo tanto se supone que de mayor gravedad que los de AP.
  •  El tratamiento mayoritario fue quinolona, mientras que la indicación en nuestro medio, en general, debiera ser la amoxicilina a dosis de 1g/8h.
  • Creemos que de este estudio no es posible sacar la conclusión de que debemos usar una tanda de antibiótico de 5 días en los pacientes con neumonía de nuestro medio
A pesar del último punto de nuestras conclusiones, en el grupo y a modo informal surgió el comentario de que van apareciendo estudios (como ejemplo esta RS en EPOC cuya lectura crítica hemos publicado recientemente) que apuntan en la dirección de que hemos estado realizando tratamientos antibióticos demasiado largos.

lunes, 3 de abril de 2017

¿Es necesario la utilización de HBPM en el inicio de la anticoagulación en un paciente con fibrilación auricular?

Ante el  diagnóstico de una AC X FA es obligado la valoración del riesgo trombótico del paciente, habitualmente con la escala CHA2DS2-VASC, para valora la anticoagulación. Dependiendo de la situación funcional del paciente esta decisión puede tomarse en atención primaria o en diferentes servicios del hospital. Como la anticoagulación oral tarda unos días en alcanzar el rango terapéutico se utilizan HBPM como profilaxis de eventos trombóticos. Pero no todas las guías las recomiendan y en nuestro medio existe variabilidad en su utilización.
No hemos localizado ensayos clínicos que contesten a esta pregunta. Sí hemos localizado un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Francia, Bouillon K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am Heart Assoc. 2016;5(11) , que trata de responder a esta cuestión.

Las fuentes de información para realizar el estudio  son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.

El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo de su diseño. Los autores observan  un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos. Al igual que cuando se suspende la anticoagulación por cirugía o endoscopias no es necesaria siempre, la terapia puente con HBPM (depende del riesgo trombótico del paciente)  tampoco parece  que lo sea  en la mayoría de los pacientes en AC X FA que inician la aticoagulación (el estudio no incluye pacientes con prótesis valvulares).

En la presentación* se puede consultar la lectura crítica del artículo

(* enlace al presentación en Google Drive para aquellos que accedan desde ordenadores de la red de Osakidetza donde el acceso a SlideShare no está permitido en el momento actual)

domingo, 2 de abril de 2017

Antibiótico 5 días para reagudización EPOC


La imagen es de aquí
  BMJ-n 2008an argitaratutako azterketa sistematiko hau irakurri eta geroztik honek ondorioztatutakoa aldatzen duen berririk egon ez denik ikusi ondoren, BGBKren exazerbazioetan (biriketako gaixotasun buxatzaile kronikoa) 5 eguneko antibiotiko tratamendua erabiltzea gomendatu dezakegu.
  Azterketa sistematikoa metologikoki zuzena da, galderari erantzuteko lehen mailako ikerketa egokiak hartzen ditu; kalitate onekoak dira (JADAD eskalarekin aztertzen dira); argitalpen alborapena aztertzen da. Sentikortasun azterketa egiten da: JADAD 4, ausazko sekuentzia ezkutatzen dutenen artean eta antibiotiko bera bi adarretan erabiltzen dutenen artean eta ondorio berdinetara iristen dira (ez dago ezberdintasunik antibiotikoak 5 egun baino gutxiago eman edo egun gehiago). 
Dena den, aurkezpen honetan azterketa kritikoaren xehetasunak ikus ditzakezue, ikerkerketako trabak ere aurkituko dituzue.

 Tras realizar la lectura crítica de la revisión sistemática publicada en Thorax de BMJ Journals en el año 2008 y comprobar que no hay nuevas revisiones que cambien las conclusiones de ésta, podemos recomendar empezar a utilizar pautas de 5 días de tratamiento antibiótico para las reagudizaciones de EPOC.
  Esta revisión está metodológicamente bien realizada, selecciona estudios primarios adecuados para responder a la pregunta, con la suficiente calidad según la escala de JADAD, tiene en cuenta el sesgo de publicación y realiza un análisis de sensibilidad combinando los estudios con JADAD mayor de 4, con una adecuada ocultación de la secuencia de aleatorización, y aquellos que utilizan el mismo antibiótico en ambos brazos del tratamiento, obteniendo en todas las combinaciones resultados que van en la misma dirección, esto es, que no hay diferencias entre dar antibióticos menos de 5 días o más de 5 días para la variable primaria (mejoría clínica de los síntomas en seguimiento temprano).
Sin embargo, no podemos dejar de mencionar algunas limitaciones del estudio, como son:
1.-No define cuáles son los criterios para tratar con antibiótico una reagudización EPOC.
2.-El resultado "reagudizaciones" se mide como variable cuantitativa (media), creemos que sería preferible dar el porcentaje de reagudizadores de cada grupo al inicio del estudio.
3.-No informan del porcentaje de pacientes que fueron tratados con corticoides en cada brazo.
4.-Hay fracaso terapeútico en un 20-25% en ambos brazos de tratamiento, cifra que nos parece alta.
En esta presentación podéis ver la lectura crítica:


jueves, 7 de julio de 2016

¿Qué aportan los registros informáticos de enfermería? A propósito de Osanaia



Hace algunos años se implantó en Osakidetza el sistema de registro informático de enfermería Osanaia. Con ello se pretendía, por un lado, garantizar el cumplimiento del Real Decreto 1093/2010 que especifica que las historias clínicas deben contener los informes de enfermería con la terminología NANDA-NIC-NOC y, por otro, mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales, mejorar la práctica clínica y facilitar la evaluación de la práctica enfermera.(1)

Los registros informatizados de enfermería llevan una larga trayectoria en otros países y existen numerosos estudios que tratan de evaluarlos en diferentes aspectos. Existe, incluso, una revisión sistemática Cochrane sobre los registros en enfermería y sus efectos en la práctica y en los resultados en salud (2). Los estudios incluidos en esta RS valoran diferentes intervenciones: registros controlados por los propios pacientes, comparaciones entre distintos tipos de registro en papel, entre registro en papel y registro electrónico. Los resultados muestran que es muy dudoso que el cambio de registros de enfermería se traduzca en mejoras en la práctica profesional o en resultados de salud en el paciente.

Una revisión cualitativa de la misma Urquhart (3) concluía que el registro formal con estatus legal podría no reflejar el cuidado y la práctica enfermera y que los beneficios del registro estructurado frente al texto libre eran dudosos y, por tanto, el ahorro de tiempo difícil de evaluar.
El aspecto de la obligación legal de los registros aparece frecuentemente en la bibliografía. Es también el caso en Noruega y Suecia (4, 5), pero ello no es un impedimento para evaluar la implementación de este tipo de instrumentos.

Hay diferentes tipos de evaluaciones, algunas recogen la opinión de los profesionales sobre la herramienta, otros el grado de implantación, las barreras y facilitadores del proceso o la factibilidad y la usabilidad del registro.

Algunas publicaciones contienen información interesante respecto a la relación entre planes de cuidados estandarizados y conocimiento basado en la investigación. El artículo de Fogelberg(6) señala que solo el 1% de los 210 planes de cuidados utilizados en Suecia están basados en evidencias científicas. La opinión de las enfermeras a las que se pasó un cuestionario en este mismo artículo era, en su mayoría, favorable a los planes de cuidados estandarizados.

A propósito de la implementación de los registros, un estudio noruego (4) describe y analiza diferentes aspectos sobre este tema. Los autores comentan que, pese a la importancia de contar con buenos registros, existe cierto escepticismo en la profesión que hace difícil aplicarlos. Este escepticismo puede relacionarse con dos áreas: los términos estandarizados se perciben como indeseables porque uniformizan a los pacientes y el cuidado y, por otra parte, la terminología se percibe como un lenguaje extraño y difícil que requiere entrenamiento para poder utilizarse. En su estudio preparan una estrategia de implementación basada en la teoría de Rogers, McCloskey y Bulecheck y evalúan a los 12 y 24 meses el grado de implantación de las notas de evaluación y planes de cuidados NANDA-NIC-NOC. La respuesta es irregular, los resultados muestran que solo en dos de las cinco salas en que se interviene se consigue la utilización generalizada del nuevo sistema.

En el caso de la Atención Primaria, existe un estudio en Suecia (5) que describe y analiza la documentación de enfermería recogida en la historia electrónica del paciente y las opiniones del personal de enfermería. Para ello utilizan una encuesta y un instrumento (Cat-ch-ing) que se desarrolló para medir de modo cuantitativo y cualitativo la documentación contenida en la historia. Se puntúan diferentes aspectos desde 0 (ausente/pobre) a 3 (completo/muy bueno).

En la revisión de las historias obtuvieron las mejores puntuaciones los aspectos relacionados con estado del paciente, intervención, y resultado. Diagnósticos de enfermería y objetivos obtuvieron las peores. La percepción de las enfermeras es que no tienen problemas con los registros, aunque el análisis de los registros muestra una realidad diferente. Otros aspectos destacados de la encuestan revelan que las profesionales se sienten más seguras con este tipo de registro, pero consideran que no permite ver toda la información del paciente que precisan: diagnósticos médicos, tratamientos etc. Por otro lado aparece mencionado el problema de la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Los médicos consideran la documentación de enfermería demasiado extensa y difícil de seguir.

Otro estudio en Holanda (7) evalúa la implementación de la historia electrónica de enfermería en un hospital. Hacen estudio previo a la puesta en marcha con bibliografía, entrevistas y observación participante y utilizan varias figuras para la implementación (enfermeras clave, profesores, miembros del proyecto). Los resultados muestran que no hay ganancia de tiempo con la Hº electrónica de enfermería, ya que no encaja en la carga de trabajo habitual y no se percibe como amigable.

Especialmente interesante resulta el estudio finlandés (8) que evalúa la factibilidad y usabilidad de los sistemas de documentación de enfermería. Según sus resultados, las enfermeras consideran aceptable la teoría del modelo, pero la encuentran demasiado detallada, con numerosos apartados y subcategorías. La buena documentación es útil, especialmente en aspectos relacionados con la protección legal. Los principales fallos en usabilidad que encuentran son:
- Los sistemas no son intuitivos 
- Los sistemas de documentación no se adaptan a las peculiaridades de cada contexto 
- La clasificación es mucho más visual que los textos libres que permanecen ocultos
- Es difícil utilizar información previa
- La documentación no ofrece una visión general del paciente

También se habla de la dificultad de compartir la información con otros profesionales (médicos etc)

Concluyen que el modelo nacional de enfermería debería ser más práctico, fácil de aplicar y compatible con la práctica habitual. Según las autoras, hay varias lecciones que aprender de la evaluación realizada:

1-Hay que asegurarse de que el modelo de registro de enfermería satisface la necesidad de información de los usuarios y que es compartida por los diferentes profesiones que tratan al paciente y no es solo un instrumento para recoger documentación.

2-Si el modelo es muy complicado y puede aplicarse en diferentes contextos no apoyará el desarrollo de trabajo práctico armonizado y estandarizado, que debería ser un objetivo fundamental del modelo.

3-Hay que considerar si es posible aplicar un modelo genérico de enfermería a todos los contextos de atención sanitaria y realidades de enfermería.

Todas estas experiencias evaluadoras nos muestran la necesidad de comprobar si el modelo elegido por Osakidetza es aplicable, facilita el trabajo en enfermería, mejora resultados en los pacientes y permite obtener datos reales y fiables de nuestra práctica. Se están realizando evaluaciones sobre su utilización, pero no sé si está previsto evaluar la aceptación del modelo, el conocimiento y opinión de otros profesionales (de medicina de familia y pediatría) sobre el mismo, por qué lo usan o no los profesionales y qué aporta a nuestra atención. Nada debería ser intocable o incuestionable.


Bibliografía

1. Chueca A, Cidoncha M, Gutiérrez A, González A, Peña M, Abad-Garcia R. Puesta en marcha de Osanaia en Osakidetza: aunando la práctica basada en la evidencia y la clínica. Rev Paraninfo digital [Internet]. 2013.
2. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD002099.
3. Urquhart C, Currell R. Reviewing the evidence on nursing record systems. Health Informatics Journal. 2005;11(1):33-44.
4. von Krogh G, Nåden D. Implementation of a documentation model comprising nursing terminologies--theoretical and methodological issues. J Nurs Manag. 2008;16(3):275-83.
5. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing documentation in primary health care. Scand J Caring Sci. 2004;18(3):310-7.
6. Fogelberg Dahm M, Wadensten B. Nurses' experiences of and opinions about using standardized care plans in electronic health records. Studies in health technology and informatics. 2009;146:763-4.
7. Verwey R, Claassen RA, Rutgers MJ, de Witte LP. The implementation of an Electronic Nursing Record in a general hospital in the Netherlands: lessons to learn. Stud Health Technol Inform. 2008;141:130-8.
8. Nykänen P, Kaipio J, Kuusisto A. Evaluation of the national nursing model and four nursing documentation systems in Finland--lessons learned and directions for the future. Int J Med Inform. 2012;81(8):507-20.